Hemorragia intraventricular en el recién nacido

La hemorragia intraventricular es un sangrado dentro de los ventrículos del cerebro.

El cerebro tiene unas cavidades por las cuales circula un liquido cefalorraquídeo; dichas cavidades se llaman ventrículos. Dentro de los ventrículos se encuentran unas estructuras llamadas Plexos coroides, son estructuras vasculares del cerebro encargadas de formar el líquido cefalorraquídeo que tiene la función de protección.  La producción diaria del líquido cefalorraquídeo es a una velocidad de recambio de 6 a 7 veces en un día; es decir, aproximadamente  cada 3.5 a 4 horas se renueva todo el líquido cefalorraquídeo. Los plexos coroides están formados de una gran cantidad de capilares por donde circula sangre; el plasma de los capilares es filtrado y de esa forma se produce el líquido cefalorraquídeo.

El 90% de las hemorragias intraventriculares en los bebés prematuros se presenta en la matriz germinal, y es  menos frecuentes las del plexo coroideo. La matriz germinal es el sitio donde hay formación de células de la glía y neuronas en el cerebro en desarrollo. La matriz germinal es un tejido subependimario adyacente a los ventrículos laterales, está en la cabeza del núcleo caudado, está sumamente vascularizado y tiene una consistencia gelatinosa. Es una estructura transitoria del cerebro fetal, que involuciona y desaparece en las 32 a 34 semanas de gestación. Desde la matriz germinal, el sangrado se puede extender dentro del  ventrículo e incluso al parénquima periventricular (cerebro alrededor del ventrículo).

Es mas frecuente que se presente en bebes prematuros (bebes que nacen antes de tiempo), entre mas pequeño sea el recién nacido, mas riesgo de presentarse la hemorragia intraventricular y es debido a que los capilares aùn no estan desarrollados en forma satisfactoria y son muy frágiles.

La hemorragia intraventricular es raro encontrarla al nacer; generalmente se presenta durante los primeros dìas de nacimiento y es muy rara observarla después de los 30 días de vida. Se presenta en el primer día de vida posnatal en el 50% de los casos, al segundo día en el 25%, y al tercer día en el 15% y después del cuarto día es raro que aparezca

La importancia de la lesión radica en la repercusión que tendrá en el desarrollo neurológico del niño. Sin embargo, a día de hoy, no es posible predecirla con exactitud.

La hemorragia intraventricular no es exclusiva de los bebés prematuros; también se puede presentar en recién nacidos de 37 semanas o mas de embarazo, aunque es rara.

Existen algunos factores de riesgo  que pueden favorecer la hemorragia intraventricular:

• Edad gestacional
• bajo peso al nacer
• Baja puntuación del test de Apgar,
• La acidosis
• La asfixia al nacimiento
• Alteración en la presión arterial
• Problemas al nacimiento
• Falta de madurez de los capilares
• Problemas respiratorios

Existen factores que pueden producir la hemorragia:

Factores intravasculares; son factores en los cuales intervienen cambios en el volumen de sangre dentro de los capilaresy que se encuentran relacionados con una adecuada autorregulación y se encuentran favorecidas por el aumento en el bióxido de carbono dentro de los vasos sanguíneos (hipercapnia), aumneto en la cantidad de oxígeno inspirado, el uso de ventilación mecánica, expansores de volumen sanguíneo, hipotensión arterial, el empleo de medicamentos vasodilatadores, anemia, baja de glucosa en sangre, falta de oxígeno en los tejidos y el incremento en la presión venosa cerebral durante el trabajo de parto y la rotación lateral de la cabeza durante el trabajo de parto.

Factores vasculares; Existe una mayor fragilidad de los capilares de la matríz germinal, un alto requerimiento metabólico cuando se encuentran expuestos a la falta de oxígeno (hipoxia-isquemia), corioamnioitis (inflamación aguda de las membranas placentarias de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico.)  y la sepsis (infecciones).

Factores extravasculares; Incluyen un tono vascular deficiente y el aumento de la actividad fibrinolítica (es un proceso fisiológico encargado de la eliminación de la fibrina que actúa en el sistema de coagulación) que se presenta cuando hay deshidratación y sepsis con coagulación intravascular diseminada (es un proceso patológico que se presenta cuando  el organismo pierde el control de la coagulación, y se producen hemorragias en diferentes partes de cuerpo).

Existe una clasificación de la hemorragia intraventricular.

• Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal subependimaria.
• Grado II: Hemorragia intraventricular sin dilatación de los ventrículos.
• Grado III: Hemorragia intraventricular con dilatación del ventrículo.
• Grado IV: Hemorragia intraparenquimatosa (dentro del cerebro)

La incidencia se presenta del 25% al 30% de los niños que tienen menos de  34 semanas de gestación y 1500 gramos.

Síntomas

• Pausas respiratorias (apnea)
• Cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca
• Disminución en el tono muscular
• Disminución de los reflejos primarios
• Alteración en el estado de alerta
• Succión débil
• Convulsiones

Estudios

Es conveniente la realización de estudios de Ultrasonido Transfontanelar (a través de la fontanela anterior conocida como “mollera”. es un estudio sencillo que se realiza a la cabecera del recién nacido.

La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear nos estudios que nos muestra una mejor imagen pero es necesario realizarse fuera del cunero y son mas prolongados; se van a realizar cuando exista alteración en el ultrasonido.

Tratamiento

El sangrado no se puede detener; y el tratamiento debe estar enfocado a evitar las complicaciones, como es la dilatación ventricular, disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo y en el manejo neonatal de las causas. Cuando se presenta dilatación ventricular, está indicado la realización de una punción lumbar para drenar líquido y en algunos casos cuando se presenta una hidrocefalia (dilatación del ventrículo), es necesario la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal para drenar el exceso de líquido del ventrículo (es la colocación de un tubo especial que drena el líquido cefalorraquídeo que se produce diario y que llega a la cavidad peritoneal en el abdomen).

El médico en cargado de tratar a los pacientes con hemorragia intraventricular es el Neuropediatra.

Pronóstico

El pronóstico dependerá del grado de sangrado y si existe hidrocefalia.

se puede presentar retraso en eol desarrollo, alteración en el movimiento, crisis convulsiva.

Prevención

Las mujeres embarazadas con alto riesgo de tener un parto prematuro se les pueden administrar medicamentos llamados corticosteroides, los cuales pueden ayudar a reducir el riesgo de hemorragia intraventricular. Algunas mujeres pueden requerir de la adimistración de vitamina K antes del parto.