NEUROPEDIATRIA, CONDUCTA  Y APRENDIZAJE

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN (TDA)

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¿Acaso su hijo(a) tiene el trastorno por déficit de atención?

Solamente una persona calificada puede hacer el diagnóstico del trastorno por déficit de atención, ya que existen otras alteraciones que presentan los mismos síntomas. Si su hijo (a) escolar presenta varios de los siguientes síntomas, todos asociados con el trastorno por déficit de atención, y si ellos interfieren con su desempeño académico, social y sus habilidades y están disminuyendo su motivación y autoestima, debe ser evaluado por un profesional.

Dificultad para poner atención

Se distrae fácilmente

Impulsivo

Impaciente

Mueven constantemente

No se puede mantener quieto

Interrumpe conversaciones

Hiperactivo; energía incontrolable

Inquietos

Sus trabajos escolares siempre están sucios

Desorganizados

Desobedientes

Destructivos

Agresivos

Mal humor e irritables

Tiene dificultad para seguir instrucciones

Tiene pocos amigos

Tiene baja autoestima

Problemas del dormir

Problemas de motricidad

Bajo rendimiento escolar

Trastornos en la lecto-escritura.

GENERALIDADES

¿Que es el trastorno por déficit de atención?

El “trastorno por déficit de atención” es un trastorno que se inicia en edades tempranas, ocasionado por un mal funcionamiento neurobiológico que afecta el comportamiento, la atención y el aprendizaje del niño   Se caracteriza por capacidades de atención que no concuerdan con la etapa del desarrollo y se asocia a impulsividad y/ o hiperactividad. Es necesario que el niño (a) posee una inteligencia normal y que se presente durante un periodo mínimo de 6 meses, observándose al menos en dos ambientes (escuela, casa, amigos...) y que afecta:

1.                      La capacidad de atención

2.                      La función bioquímica cerebral

3.                      El control de impulsos

4.                      La actividad física

No hay nulidad de atención, hay atención preferencial, hay gratificante inmediata (videojuegos)

 Este trastorno no esta causado por un problema emocional o un problema de educación. Hablar de inquietud no es igual al trastorno por déficit de atención.

Si no se detecta, éstos niños son muy críticos, luchan y desaprueban a sus padres.

Existen tres variedades  de presentación, ya que hay personas que son hiperactivas e impulsivas, otras son sobre todo distraídas y otras presentan una combinación de los tres rasgos.

A través del tiempo se han utilizado diversos nombres para este trastorno: daño cerebral mínimo, trastorno hiperquinético/impulsivo, hiperquinesia, hiperactividad.

Actualmente se le conoce con el nombre de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad a aquellos niños que tengan al menos 2 de 3 características: hiperactividad, impulsividad e inatención.

Prevalencia:

La prevalencia (número de casos existentes en una población) de este trastorno es del 4% de todos los estudiantes en edad escolar; esto se traduce que en una clase promedio de 30 niños, existe al menos un niño, y si en esa clase no hay ninguno, en la clase de junto hay dos. Es mas frecuente en el sexo masculino (Hombre:Mujer = 3-4:1), en especial el que se manifiesta con hiperactividad e impulsividad.

Causas:

    Existen múltiples causas del trastorno; En la actualidad, se sabe que éste trastorno tiene un carácter hereditario, se presenta  con mayor frecuencia en niños(as) cuyos padre, madre o algún familiar directo era semejante en su niñez; Se ha encontrado una asociación con el cromosoma 5 y 9, lo que indica un posible índice hereditario. También se sabe que existen cambios en la química cerebral; En diversos estudios de investigación, realizando un estudio llamado SPECT se ha encontrado un error en la captación de glucosa, debido a que el cerebro trabaja en forma incorrecta.

Los niños tienen concentraciones bajas de ciertas sustancias cerebrales llamadas aminas endógenas (neurotransmisores) que producen la comunicación de las células cerebrales; También se ha observado que diversas partes del cerebro pueden funcionar en forma diferente.

Los factores sociales pueden exacerbar el cuadro existente.

Criterios Diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención:

(por 6 meses  o mas)

Desatención:

No presta atención a los detalles, incurre en errores en las tareas

Dificultad para mantener la atención

No escucha cuando le hablan directamente

No sigue instrucciones y no finaliza tareas

Tiene dificultad para organizar tareas

Evita realizar tareas con esfuerzo mental sostenido

Extravía objetos

Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

Descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad:

Mueve en exceso manos o pies, se mueve de su asiento

Abandona su asiento cuando debe estar sentado

Corre o salta cuando es inapropiado

“Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

Habla en exceso

Impulsividad:

_{Precipita respuestas antes de ser completadas}

_{Tiene dificultad para guardar su turno}

_{Interrumpe conversaciones}

Un niño con el trastorno por déficit de atención puede afectar a su familia de diversas maneras. Normalmente, la rutina familiar es difícil mantenerla debido a que el comportamiento del niño (a), es tan desorganizado e impredecible.

Los niños con el trastorno por déficit de atención frecuentemente están hiperexcitados y fuera de control en ambientes estimulantes. El aprovechamiento escolar se ve afectado y los maestros se quejan con los padres, quienes deben luchar con las dificultades de los niños que tienen conflictos, se pelean y les dificulta tener nuevos amigos. Esta situación produce mucho estrés a los familiares, quienes buscan la ayuda del médico para proveer la ayuda que necesitan.

Exploración Física:

Cuando es explorado el paciente, se pueden encontrar errores en reflejos neurológicos, signos neurológicos blandos, problemas de coordinación (visomotora, visoespacial) y problemas de memoria a corto plazo.

Estudios de apoyo:

    El estudio que nos proporciona mas información es el Electroencefalograma; Este estudio nos proporciona información sobre la actividad cerebral, la madurez neurológica que presenta el paciente y se pueden encontrar diversas alteraciones en el mismo, útiles para decidir el neurofármaco mas apropiado.

Otro estudio que en ocasiones es útil es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) Cerebral; Este es útil en pacientes quienes presentan diversas alteraciones clínicas que hacen sospechar en una alteración en la estructura cerebral, y es útil para apoyar o descartar el diagnóstico; Existen otros estudios útiles como la Resonancia Magnética Nuclear Cerebral que nos proporciona información mas detallada de la anatomía del cerebro.

    En aquellos pacientes que sean candidatos a recibir un neurofármaco durante un tiempo indefinido, que generalmente es entre 2 y 3 años, es conveniente realizarle estudios de sangre en forma periódica para vigilar el correcto funcionamiento del organismo.

Diagnostico del Trastorno por Déficit de Atención

Es mas fácil explicar el tratamiento de una neumonía o cualquier otra enfermedad que el trastorno por déficit de atención, aunque el tratamiento de ésa enfermedad sea más tóxico; esto es debido a que los síntomas de la neumonía se pueden ver, el paciente tiene tos, flemas, dificultad para respirar, fiebre, malestar general; A diferencia del Trastorno por déficit de atención, en que los síntomas son subjetivos, los padres están acostumbrados a ver a su hijo que va de un lado al otro, se mantiene quieto solo instantes, hace berrinches, para esos padres, su hijo es “normal”, porque así lo conocen desde pequeño y no le han visto ningún cambio, a diferencia de un niño que súbitamente tiene una neumonía, observan unos síntomas desconocidos para los padres.

La escuela desempeña un papel vital en la sospecha de los niños y adolescentes con el trastorno por déficit de atención. Los maestros observan directamente el comportamiento del alumno en una situación colectiva. Las escuelas tienen acceso a la información sobre el niño, tanto en la actualidad como en el pasado, en relación con su comportamiento en el aula, sus logros, debilidades académicas, su nivel de atención y otras características sociales, emocionales y conductuales.

     El trastorno por déficit de atención generalmente es diagnosticado poco tiempo después de haber entrado al colegio; si sospecha que su hijo (a) tiene el trastorno por déficit de atención, consúltelo con su pediatra. Desgraciadamente no hay un estudio médico o de sangre que pueda hacer el diagnóstico. El diagnóstico es realizado por una valoración completa de la salud del niño, combinado con la información obtenida de la historia clínica y el examen neurológico, la observación del niño (a) por los padres, pediatra y otros; y las pruebas psicológicas en caso de existir.

Son importantes las evaluaciones periódicas de cómo juega, hace la tarea e interactúa con los padres, otros niños y adultos.

Durante la evaluación el médico debe descartar otras condiciones que sus síntomas semejen a los del trastorno por déficit de atención. La baja concentración, bajo autocontrol e hiperactividad pueden ser signos de muchas otras condiciones, incluyendo depresión, ansiedad, abuso (sexual y/o físico) del niño y negligencia, tensión familiar, alergias, problemas visuales y auditivos, epilepsia o respuesta a algún medicamento.

Los niños con el trastorno por déficit de atención se distraen fácilmente, y tiene problemas para concentrarse. Son impulsivos y actúan sin pensar, tocan objetos no permitidos y corren sin medir el peligro; tienen baja tolerancia a la frustración y pueden tener mal humor muy dramático.

En el colegio son muy inquietos, siéndoles difícil permanecer sentados, saltando fuera de su asiento en forma constante sin lograr controlarse.

Otros niños que no se pueden concentrar, se sientan tranquilos y en silencio, soñando. Debido a su comportamiento, son rechazados por sus compañeros y no muy queridos por los profesores. Su aprovechamiento escolar es malo y eso les produce baja autoestima, a pesar del hecho que ellos son tan brillantes como sus compañeros.

Frecuentemente el padre, madre o algún familiar cercano tiene el antecedente de un cuadro similar, que hace pensar en un origen genético del trastorno por déficit de atención.

Tratamiento:

Para que un paciente con el trastorno por déficit de atención logre el máximo beneficio, se requiere de un tratamiento “Multidisciplinario”; es decir, un tratamiento en el cual intervengan y se relacionen los especialistas necesarios en el tratamiento del niño, la intervención del neurólogo pediatra, psicólogos educacional y clínico, terapeuta del lenguaje, pedagogo, educador, terapeuta de psicomotricidad, escuela y padres; los cuales deben estar en una comunicación constante entre ellos para así lograr avances consistentes en su control y tratamiento. Puede requerirse del manejo con medicamentos, psicoterapia, regularización escolar, apoyo en las áreas deficientes.

    Este trastorno, en realidad es una forma de ser del niño, la cual no es del todo lo más funcional para la vida, por lo que en realidad no existe una cura ya que es parte de su personalidad y frecuentemente no se encuentran soluciones fáciles a los problemas que genera. El trastorno es crónico y requiere de manejo así como mucha paciencia y ser muy persistentes por parte de la familia, el colegio y el propio niño(a). En el tratamiento se requiere de la cooperación del niño(a), padres, médico tratante, maestros, psicólogos y todos aquellos que intervengan en su tratamiento.

Muchos niños con el trastorno por déficit de atención tienen trastornos del lenguaje y otros problemas específicos de aprendizaje que finalmente interfieren en su éxito escolar. (Existen niños que tienen problemas específicos de aprendizaje y que no tienen el trastorno por déficit de atención).

    Para el trastorno por déficit de atención verdadero, los neurofármacos son un componente importante en el tratamiento. El trastorno por déficit de atención mejora con medicamentos que corrigen el trastorno de atención (así como los medicamentos que dilatan los bronquios en los pacientes asmáticos).

    Además de los neurofármacos, existen otras modalidades de tratamiento, incluyendo los esfuerzos educativos, asesoramiento psicológico y manejo del comportamiento. Para ayudarle al niño en el manejo de los problemas de  aprendizaje, emocionales y de comportamiento. Por ejemplo, el médico puede recomendar que su hijo (a) participe en un grupo de terapia (para que pueda controlar sus dificultades sociales), psicoterapia individual (para mejorar su autoestima, ansiedades o depresiones), grupo de apoyo para padres (para que aprendan mejor en el apoyo y control del comportamiento de su hijo (a) o terapia de familia. (para que la familia discuta los efectos del trastorno por déficit de atención en sus relaciones).

    En ocasiones, un calendario diario estructurado ayuda a los niños con trastorno por déficit de atención. Estableciendo consistencia en el tiempo en que el niño (a) come, se baña, va al colegio, y se duerme cada día, es una buena forma de comenzar. Hay que premiarlo (con palabras, cariños y muy ocasional con premios materiales) por un comportamiento positivo y por acatarse a las reglas. Para que esté atento a las tareas diarias (como vestirse en la mañana), necesitará usted estar presente. También antes de ir a lugares muy estimulantes para ellos (como ir a fiestas, reuniones familiares, ir de compras a centros comerciales), es necesario recalcarle a su hijo(a) que espera de su comportamiento.

    Un terapeuta de aprendizaje puede ser requerido para trabajar con su hijo(a) en estrecho contacto con el colegio, para lograr logros escolares y ayudarle en su organización.

    Es conveniente que acuda a escuelas con grupos escolares reducidos, mientras que los niños con el trastorno por déficit de atención se distraen fácilmente por el medio que los rodea. Los maestros particulares les funcionan muy bien, siendo que les es más provechoso 30 a 60 minutos de instrucción personalizada que durante todo un día escolar.

    Es importante ser realista  y mantener en mente que tiene dificultad en establecer el control sobre sus impulsos y permanecer quieto (a). Se necesita que los padres y maestros ajusten sus expectativas y tener más paciencia y entenderlo. El niño (a) no puede manejar su distracción e impulsividad.

    Estos niños (as), como todos los niños (as), necesitan experimentar éxito en sus vidas. Se recomienda que se les facilite que tengan logros aunque sean pequeños, lo que le permitirá tener avances graduales en vez de buscar grandes logros instantáneos. Es necesario asegurarse que su hijo (a) entienda que mientras no se culpe de su impulsividad, falta de atención, podrá tener pequeños avances en lograr su autocontrol en diversos ambientes.

Tratamiento Neurofarmacológico

    No todos los pacientes con el trastorno por déficit de atención requieren de neurofármacos. Generalmente éstos están reservados en aquellos pacientes que en más de dos ambientes presentan dificultades. Pero aquellos que reciben neurofármacos han logrado una mejoría importante, generalmente en combinación con las otras medidas de tratamiento.

    Aquellos pacientes que son candidatos a recibir neurofármacos, tendrán la ventaja de acortar el tiempo de tratamiento y lograrán avances más significativos.

    Los neurofármacos incrementan la habilidad del cerebro para mantener y poner atención. La falta de atención, impulsividad, inquietud y otros síntomas del trastorno por déficit de atención mejoran con su utilización, lo que le permite al paciente funcionar como los otros niños. En ocasiones el medicamento elegido inicialmente no es tan exitoso y requiere de su modificación o de agregarle otro para controlar todos los síntomas.

    Para la mayoría de los padres, la decisión de medicarlos diariamente, en especial con medicamentos que necesitan tomar durante tiempo prolongado (años), es difícil. Otros deciden que los efectos negativos del trastorno por déficit de atención, la frustración académica, su mal funcionamiento, rechazo por sus compañeros, baja autoestima, frustración de los padres y la tensión familiar, son más molestos y preocupantes a que su hijo (a) reciba el neurofármaco.

    El neurofármaco es tan solo una parte del plan de tratamiento del paciente, el cual debe individualizarse de acuerdo a sus necesidades e incluir terapias para sus problemas en su comportamiento, educación, emocionales y de socialización.

    Su hijo (a) que recibe un neurofármaco, debe tener una vigilancia médica periódica para vigilarlo y evaluar su eficacia, buscar efectos secundarios por su utilización y valorar el ajuste en la dosis.

    Existe mucho temor por parte de los padres que su hijo (a) recibe un neurofármaco por un tiempo prolongado se vuelva adicto al mismo. No existen propiedades adictivas para los mismos. No anhelan el neurofármaco cuando suspenden su uso, así como tampoco presentan síntomas de retiro.

    La función de los neurofármacos no es mantener quietos y tranquilos a los niños(as) en el colegio para que sea más fácil el control de los alumnos a los maestros. Son medicamentos que producen un remedio en el descontrol bioquímico cerebral; así mejorando la concentración de estos pacientes.

El éxito depende de la reducción de la:

Hiperactividad

Inatención

Agresividad

La mejoría sorprendente en forma casi inmediata de éstos síntomas se logra con los neurofármacos, ya que éstos controlan y reducen los síntomas.

La elección del neurofármaco depende de la:

Edad

Duración del trastorno

Severidad de los síntomas

    Hallazgos electroencefalográficos

¿Porque medicar a mi hijo(a)?

Porque existe una hipofunción bioquímica; Además que se ha encontrado una mayor tendencia a las adicciones y delincuencia (80%) en niños con éste trastorno sin que reciban neurofármacos que en aquellos que son medicados.

¿Cuándo medicar a mi hijo(a)?

Cuando los síntomas sean suficientemente importantes y que afecten el desempeño en alguno de los ambientes, y que su conducta genere consecuencias desfavorables. Es muy importante valorar el perfil del paciente; por ejemplo, un niño que vive en el campo y que cuida ovejas, no es apropiado controlarle los síntomas ya que éstos le ayudan a su trabajo; a diferencia de un niño que vive en la ciudad y que requiere de mantener ciertos lineamientos en su conducta, si es conveniente.

El neurofármaco producirá el alivio de los síntomas que presenta.

Si el niño o adulto es funcional, no requiere de neurofármacos

¿Cómo medicar?

Con neurofármacos tomados

Beneficios secundarios del los neurofármacos:

La mejoría se ve reflejada en la modificación de su conducta y actitud, mejorando automáticamente su baja autoestima.  

¿Con que medicar?

Estimulantes:

Ritalin, Tradea, Concerta, Pemoline, Aderal, Cafeina

¿Como actúan?

Incrementa sustancias bajas del sistema de atención (aminas endógenas)

¿Que beneficios producen?

Mejora la atención e impulsividad (se observan cambios a partir de las 2 primeras semana

¿Que efectos colaterales pueden producir?

Disminuye apetito

Si se administran después de las 17hrs, pueden producir problemas del dormir, insomnio

Si se administran en dosis altas, diario y durante tiempos prolongados, puede disminuir el crecimiento del ritmo estatural

Si se administra en dosis altas, puede producir taquicardia e hipertensión arterial.

En personas susceptibles, puede favorecer los tics

Puede generar diversas alteraciones conductuales

Del 1-3% no lo toleran