NEUROPEDIATRIA, CONDUCTA Y APRENDIZAJE

Dr. Abraham Dayán Nahmad Neurólogo Pediatra.

MIGRAÑA

¿QUE ES LA MIGRAÑA?

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El dolor de cabeza es una de las aflicciones más frecuentes de las personas. Su magnitud exacta es difícil de establecer, ya que muchas personas con dolores de cabeza aislados o moderadamente recurrentes no consultan al médico y se automedican; no obstante, se calcula que una persona de cada tres experimenta cefaleas severas en alguna etapa de su vida y que del 10 al 11% de las personas la padecen.

En muchas ocasiones, la cefalea es sólo un síntoma, puede desencadenarla algunos fenómenos dentro del cerebro:

1. Procesos no vasculares dentro del cerebro (tumores, infecciones, alteraciones en el equilibrio del líquido cefalorraquídeo, quistes)

2. Procesos vasculares (aneurismas, malformaciones vasculares, hemorragias, obstrucción de las arterias carotídeas o vertebrales, arteritis)

3. Enfermedades generales (ojos, oidos, nariz, boca, cuello, fiebre, falta de oxígeno, baja del azucas, acidosis, intoxicaciones por monóxido de carbono)

INCIDENCIA

La incidencia es el número de personas que presentan dolor de cabeza en un periodo de tiempo.

El dolor de cabeza es la causa de consulta sin que sea generado por alguna enfermedad, es decir cefalea primaria (migraña, cefalea por estrés, cefalea en racimos).

Las cefaleas primarias se presentan en el 10% de las personas, es el doble mas frecuente en las mujeres y son más frecuentes en las primeras décadas de la vida, mientras que a partir de la cuarta década aumenta la incidencia de las secundarias a causas orgánicas.

la proporción de individuos que han presentado este síntoma en algún momento a lo largo de su existencia, para cualquier tipo de cefalea, excede el 90 por ciento para los varones y el 95 por ciento para las mujeres.

EDAD DE PRESENTACION:

La migraña puede comenzar a cualquier edad; más comúnmente el ataque inicial ocurre durante la adolescencia o hacia los 40 años de edad. Aunque la migraña puede comenzar a edades más avanzadas, en estos casos debe sospecharse un desorden intracraneal que puede estar enmascarado por una cefalea vascular. Después de la pubertad, la migraña es más común en mujeres, mientras que en la infancia predomina en varones. Una historia familiar de migraña está presente en más del 90 por ciento de los pacientes.

PREVALENCIA

La prevalencia de la migraña (proporción de una población que padece migraña en un período de tiempo determinado) es del 17.6 por ciento entre el género femenino y del 5.7 por ciento entre el masculino. Promedio 10% de la población la padece.

Aunque, según se deduce de los estudios epidemiológicos, el grupo de población que sufre dolores de cabeza de forma esporádica o periódica es significativo, el número de los que llegan a solicitar ayuda médica es mucho más reducido, probablemente limitándose a las formas más severas con carácter crónico o recurrente.

Sólo entre el 15-30% de los que sufren migraña activa consultan al médico cada año y menos del 15% acuden al neurólogo.

IMPACTO ECONOMICO:

Los dolores de cabeza son un problema de salud púbica ya que repercuten tanto al individuo que la padece como a la sociedad, ya que le genera pérdida de horas de trabajo, asistencia al médico y gasto de medicamentos.

Se estima que sólo en Norteamérica hay 23 millones de residentes con migrañas severas, de los que el 25 por ciento experimentan 4 o más ataques por mes, el 35 por ciento entre 1 y 3 episodios severos por mes y el 40 por ciento padece al menos 1 por mes. Al 82-85 por ciento de las personas con ataques severos, la migraña les ocasiona algún grado de incapacidad y a casi un tercio les obliga a guardar reposo en cama durante el episodio agudo, incapacitándoles para realizar su actividad profesional, cuidar de sus familiares y atender las obligaciones sociales.

En términos económicos, la cefalea migrañosa es particularmente devastadora al incidir significativamente sobre la pérdida de productividad laboral.

El 4% de todas las consultas médicas en consultorio son debidos a cefalea.

HERENCIA:

La migraña es un síndrome transmitido genéticamente; con un patrón de herencia autonómico

dominante, es decir que el 75% de las personas que padecen migraña, la van a heredar.

FACTORES DESENCADENANTES DEL CUADRO DOLOROSO:

Son muy numerosos y variables para cada paciente, incluyendo

1. Cambios hormonales

2. Componentes de la dieta

3. Factores climáticos

4. Modificaciones en los biorritmos

5. Estrés, etc..

Fisiopatología

Anatomo-fisiología del dolor de cabeza:

El cerebro es un órgano insensible al dolor. Algunos vasos cerebrales y meninges (capas que cubren al cerebro) están inervados por el nervio trigémino

Mecanismos determinantes del dolor de cabeza:

1. Tracción o estiramiento longitudinal de los vasos intracraneanos que mantienen anclado el cerebro a la base

2. Dilatación de las arterias principales

3. Inflamación de las estructuras intracraneanas

4. Contracción sostenida de los músculos esqueléticos de cabeza y cuello

5. Estímulos nocivos por enfermedades de los ojos, oidos, nariz y senos paranasales

La generación de las cefaleas primarias son:

Fenómeno neurogénico:

Un reflejo de excitación cerebral genera la vasodilatación.

Fenómeno vasogenico:

1. Durante el ataque de migraña, los vasos extracraneales se dilatan y pulsan por sustancias como la Serotonina.

2. La contracción de los vasos intracraneales genera el aura de la migraña.

3. Los medicamentos vasoconstrictores disminuyen la cefalea mientras que los que los dilatan, incrementan la cefalea.

CUADRO CLINICO:

Síntomas anticipatorios, prodromos y aura:

Los pródromos no evolutivos se presentan de 6 a 48 horas antes del ataque doloroso de la migraña; mientras que los pródromos evolutivos se presentan hasta 6 horas antes del cuadro doloroso con o sin aura.

Los pródromos consisten en una variedad de síntomas:

1. Neurológicos (euforia, depresión, molestia al ruido, rigidez de cuello, desinhibición, hiperactividad, irritabilidad y disfunción cognitiva)

2. Autonómicos (bostezos, diaforesis, diarrea, estreñimiento, sed, retención de fluidos, sensación de frío, poliuria) o sistémicos (fatiga, anorexia, ansia de alimentos).

Aura migrañosa:

Es la presencia de:

1. Uno o más síntomas cerebrales reversibles (visual, sensorial, motor, corticales o del tronco cerebral).

2. El desarrollo gradual de un aura dura cuatro minutos o más.

3. La duración del aura es menor de una hora.

4. La cefalea sigue al aura en un tiempo inferior a la hora.

El aura migrañosa más habitual suele ser visual, frecuentemente como la falta de visión en una parte del campo visual el cual se va expandiendo.

El elemento común de expresión clínica de la migraña es la presentación de crisis que son:

1. Autolimitadas en su duración

2. Evolución remitente-recurrente

Características de la Migraña Sin Aura o Común:

1. Mas frecuente en niños y adolescentes

2. Ocurre episódicamente

3. No se presenta auras

4. Pueden observarse cambios de humor o energía

5. 24 horas antes puede sentirse con bienestar o energía extra mientras que otros sienten laxitud y depresión.

6. Apetito excesivo para carbohidratos

7. El cuadro doloroso puede despertarlo aunque generalmente debuta en vigilia.

8. Inicialmente puede ser de un lado y generalmente arriba del ojo.

9. Puede generalizarse durante el curso del ataque.

10. Puede presentarse dolor en la nuca o cuello.

11. El paciente siente un latido o pulsación aunque algunas veces es un dolor constante o contínuo

12. Frecuentemente les molesta la luz y el ruido.

13. Nausea, vómito y falta de apetito

14. Repulsión a ciertos olores (perfumes, humo de cigarro)

15. Dura de varias horas a todo el día o días.

16. La recurrencia de los ataques oscile entre 1 y 4 por mes

17. En muchas mujeres éstos tengan una cerrada relación con el ciclo menstrual.

18. La visión borrosa es una complicación común a todos los tipos de migraña.

19. La sensación de mareo y de vacío craneal es también común

20. En un pequeño porcentaje puede dar lugar a síncopes.

Migraña con aura o Clásica

1. Son cefaleas episódicas, recurrentes

2. Son precedidas de auras

3. Las características del dolor de cabeza son idénticas a las descritas en la migraña sin aura

4. Su localización reiterada en un mismo lado es mayor en este subtipo.

5. Las alteraciones del humor y otros síntomas premonitorios pueden preceder al aura en varios días.

6. El aura más común lo constituyen los disturbios de la visión

Tasa entre migraña clásica y común: 1:5

Migraña de la Arteria Basilar o Vertebro Basilar:

1. Aparece habitualmente por primera vez, durante la infancia o la adolescencia.

2. Mujeres jóvenes con antecedentes familiares

3. Fenómenos visuales como la migraña típica pero afecta ambos campos visuales

4. Vértigo

5. Marcha inestable

6. Incoordinación de las extremidades

7. Disartria

8. Hormigueo manos y pies

9. Excepcional psicosis, coma o cuadriplejia

10. Dura de 10 a 30 minutos y se acompaña de cefalea occipital.

11. Puede desmayarse.

12. El curso puede no ser benigno

MANIOBRAS PARA DISMINUIR EL DOLOR:

1. La disminución en la presión arterial (Algunas personas comprimen los vasos en la región temporal y otros con sus dedos la arteria carótida ipsilateral, a nivel del cuello)

2. La aplicación de hielo sobre las sienes produce mejoría parcial en algunos pacientes, mientras que otros prefieren aplicar calor sobre la parte dolorida.

3. Otros enfermos descubren que duchas o baños con agua caliente les proporciona una reducción de la intensidad del dolor, posiblemente por vasodilatación sistémica y reducción de la presión arterial.

Migraña Oftálmoplégica:

1. Cefalea unilateral

2. Recurrente

3. Mas frecuente en niños

4. Parálisis de los músculos extraoculares del III nervio con ptosis y afección o no de la pupila por días o semanas

5. Raro que se afecte el VI par

6. Isquemia o hemorragia retiniana

Cefalea tensional

1. El dolor se localiza nace en la región occipital es de tipo pesadez

2. Se irradia a la frente

3. El dolor es leve

4. Mas frecuente por las tardes después de las labores

5. Cede con el reposo y el sueño.

6. Es precipitado por situaciones comprometedoras

Tratamiento:

En el tratamiento de la migraña hay varias fases:

Primera fase

Usar el método preventivo o profiláctico con el uso de bloqueadores y antidepresivos.

Segunda fase

Evitar los factores desencadenantes como son:

Estrés

Cambios bruscos ambientales

Luz brillante o deslumbrante

Tabaco

Vinos rojos

Chocolate

Quesos fermentados o añejados

Edulcorantes con aspartame

Polvos de salsas instantáneas

Comida china

Ablandadores de carne

Productos envasados

Embutidos

a.- Como calmar el dolor de cabeza

Con frío local, hielo, antifaz congelado, una lata de refresco helada.

Protegiéndose de la luz en cuarto oscuro, con un antifaz, o lentes oscuros.

Masaje en los sitios de dolor, con la yema de los dedos.

Cambios de postura de su cabeza y cuello.

Mover su cabeza y extender su columna.

Tercera fase

Atacar la crisis dolorosa con medicamentos analgésicos como ácido acetil salicílico, anti-inflamatorios, acetaminofen, los vaso-constrictores derivados de la ergotamina, en sus diferentes formas, los triptanos en sus diferentes modalidades.

No Pierda la Cabeza, viva con Salud.

Síntomas de Peligro

Cuando el dolor es por vez primera y de una presentación brusca e intensa.

Asociado el dolor a náusea, vómito.

Con crisis convulsivas o pérdida de la conciencia.

Si el dolor va asociado a fiebre y además acompañado de rigidez del cuello.

Si el dolor es por una Traumatismo craneal.

Si se acompaña de parálisis corporal y coma.

Si hay cualquiera de éstos síntomas, el paciente debe ser conducido a un Servicio Hospitalario de Urgencia. SU VIDA ESTA EN PELIGRO.

Programa para el tratamiento de la migraña

Reducción del stress
1. Ejercicios aeróbicos al final del día (3 a 4 veces por semana). Alcanzar un pulso arterial de mas de 100 latidos por minuto y mantenerlo por lo menos durante 20 minutos.
2. Comer algo por lo menos cada 8 horas para evitar hipoglucemia (baja del azúcar). Tomar el desayuno a la misma hora todas las mañanas (el desayuno en los fines de semana debe ser a la misma hora que en los días de semana).
3. Mantener un ritmo de sueño regular.
No fumar o masticar ningún producto que contenga nicotina.
Evitar estrógenos exógenos (anticonceptivos orales, suplementos de estrógenos).
Siga la dieta
Mantenga un diario
1. Hora y fecha de todos sus dolores de cabeza y / o ataques que interfieran con su rutina diaria
2. Tome nota de todos los alimentos que comió, pero que no tendría que haber consumido, y que figuran en la lista, en las últimas 24 horas previas al dolor de cabeza y / o ataque
3. Traiga el diario con usted cuando acuda con su Neurólogo.

Dieta para el paciente con Migraña

BEBIDAS PERMITIDAS

Café descafeinado, jugo de fruta, refrescos, limitar productos con cafeína a 2 tazas por día (café, té, refrescos de cola)

BEBIDAS A EVITAR

Chocolate, cocoa, ciertas bebidas alcohólicas (vino tinto, oporto, jeréz, whisky, bourbon, ginebra), nutrasweet (no mas de 24 onzas/día de bebida)

CARNE ROJA, PESCADO Y AVES PERMITIDOS

Pavo, pollo pescado, vaca, cordero, ternera, limitar a 3 huevos por semana, atún.

CARNE ROJA, PESCADO Y AVES A EVITAR

Carnes en lata, curadas o procesadas, incluyendo jamón, arenque en escabeche, ensalada o pescado seco, hígado de pollo, salchichón, salchichas fermentadas, ablandador de carnes, salsa de soya, levadura de cerveza, alimentos que contengan nitrato de tiramina (comidas ahumadas, incluyendo tocino, chorizo, jamón, salami, peperoni, hot dog).

LACTEOS PERMITIDOS

Leche homogenizada al 2% o descremada, Queso americano, requesón, ricota cremoso, canadiense, procesado en tajadas, Yogurt (limitar a ½ taza por día).

LACTEOS A EVITAR

Crema ácida, leche chocolatada, Queso stillton, azul, cheddar, mozzarella, queso untable, roquefort, provolone, gruyere, munsler, feta, parmesano, suizo, brie, brick, tipo camambert, holandés, romano

PAN Y CEREALES PERMITIDOS

Pan comercial, muffins ingleses, melba toast, crackers, bagels, Cereales calientes o secos.

PAN Y CEREALES A EVITAR

Pan de levadura fresco y caliente, panes o galletas que contengan queso; pasteles frescos a base de levadura, buñuelos, pan ácido. Productos que contengan chocolate o nueces

HARINAS PERMITIDAS

Papa blanca, camote, arroz, pastas.

HARINAS A EVITAR

Ninguna.

VEGETALES PERMITIDOS

Cualquiera con excepción de los que hay que evitar.

VEGETALES A EVITAR

Frijoles, habas, garbanzos, chícharos, col agria, cebolla (solo poca para dar aroma), aceitunas, pepinos de salmuera.

FRUTAS PERMITIDAS

Cualquiera con excepción de las que hay que evitar; limitar frutas cítricas a ½ taza por día (1 naranja); limitar plátanos a ½ por día.

FRUTAS A EVITAR

Aguacate, higos, pasas, papaya, “pasión fruti”, ciruelas rojas.

SOPAS PERMITIDAS

Sopas cremosas hechas a base de alimentos permitidos en la dieta, caldo casero.

SOPAS A EVITAR

Sopas enlatadas, sopas o caldos en cubos, sopas a base de levaduras o glutamato monosódico (leer etiquetas).

POSTRES PERMITIDOS

Cualquier pastel o galleta sin chocolate, nueces o levadura. Cualquier budín helado sin chocolate o nueces. Gelatina sin sabor.

POSTRES A EVITAR

Cualquier producto que contenga chocolate incluyendo helados, budines, galletas, pasteles o tartas. Pastel de frutas.

DULCES PERMITIDOS

Azúcar, gelatina, jamoncillo, miel, caramelo.

DULCES A EVITAR

Dulces o cremas de chocolate.

MISCELÁNEOS PERMITIDOS

Sal en moderación, jugo de limón, mantequilla o margarina, aceite de cocina, crema chantilly, vinagre blanco, aderezos comerciales para ensalada.

MISCELÁNEOS A EVITAR

Pizza, salsa de queso, glutamato monosódico en exceso (inclusive comida china), ablandador de carnes, sal condimentada, levadura, extracto de levadura. Comidas mezcladas (inclusive queso con pasta, stroganoff de carne, lasaña, cenas congeladas). Chocolate, nueces (inclusive mantequilla de cacahuate). Cualquier vinagre con excepción del blanco. Cualquier alimento fermentado, en escabeche o marinado.