DEFINICIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El reflujo gastroesofágico (ERGE) consiste fundamentalmente en el regreso del contenido gástrico del estomago esófago. Este reflujo debe de ser constante y no esporádico para considerarlo como tal , pues un niño pequeño puede presentar vómitos en forma eventual y no debe de calificarse como reflujo o regurgitaciones que son normales a menos que estos síntomas persistan por varios meses a pesar del tratamiento, así mismo el vomito puede presentarse en muchos padecimientos por lo que es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades, existe un sinnúmero de artículos al respecto, aquí lo que pretendo es dar una orientación concisa para el diagnostico y por ende el mejor manejo de este padecimiento.

DIAGNOSTICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es de la mas alta importancia que este bien fundamentado pues el éxito del tratamiento del reflujo mucho depende de esta circunstancia, igualmente se evitaran las complicaciones que derivan de un diagnostico y tratamiento tardío

FISIOPATOLOGIA DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Porque se produce el reflujo gastroesofágico? Se produce el Reflujo debido a que el esfínter que se encuentra en la porción inferior en el esfinter del esófago ( EEI ) no se cierra adecuadamente es incompetente y al quedar abierto se regresa el contenido del estomago hacia el esófago, debe de haber una coordinación entre el cierre de este esfínter EEI ( Cardias) y la apertura del Píloro que es otra válvula que comunica el estomago con el intestino, existen otros factores como una disminución de la peristalsis ( motilidad ) del esófago, un retardo en el vaciamiento del estomago dando lugar a una plétora del alimento en el estomago además de un contenido extra de aire; aun cuando existen mecanismos adaptativos para vaciar el aire mediante el eructo no suele ser suficiente, esta disfunciones se presume esta ligada a una falta de maduración del esfínter cuya longitud es escasa en los primeros meses de vida y va aumentando con la edad o bien al tipo de formula administrada o bien la presencia de una Hernia Hiatal, estadísticamente ablando se sabe que los niños alimentados al pecho por mas tiempo presentan menos tendencia al reflujo, se menciona igualmente que el exceso de ultrasonidos predisponen en el aumento del reflujo por una alteración en el tono del esfínter esofágico.. La exposición prolongada del acido gástrico en el esófago da lugar a sufrir consecuencias como una esofagitis crónica y eventualmente una estenosis esofágica.

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SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El síntoma mas común del reflujo es el vomito, que se inicia en los primeros meses de la vida, es un vomito fácil abundante después de haber ingerido la leche (post-prandial inmediato) suele ir acompañado de sensación de quemadura que se traduce en el pequeño por gesticulaciones, llanto empuña las manos encoge las piernas, esto esta dado por la acides que proviene del acido clorhídrico producido en el estomago dando una sensación de quemadura (pirosis ) el niño se hace arco por el dolor ( signo de Sandifer ) a veces no llega a vomitar pero se aprecia en su boca la leche la cual vuelve a deglutir ( rumiación ) , experimenta también salivación abundante, el vomito tiene un olor acido, por lo mismo el pequeño rehúsa comer porque sabe lo que le va a pasar, se vuelve irritable y se puede apreciar el sufrimiento del pequeño, esto mismo puede conllevar a cierto grado de desnutrición; si el reflujo es de grado 3-4 puede involucrar las vías respiratorias y da lugar una tos crónica que puede confundirse con una bronquitis crónica de tipo asmatiforme y también a una peligrosa broncoaspiración. Con las medidas adecuadas y el tratamiento correcto los sintomas deben de ir disminuyendo en forma gradual en el curso de los meses.

COMPLICACIONES DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Esofagitis:

Una complicación frecuente del reflujo consiste en la inflamación de la mucosa del esófago, debido al vomito cuyo contenido lleva acido del estomago produciéndole el molesto dolor como ya dije anteriormente manifiesto en el niño por el llanto y mientras mas frecuente sea el reflujo la quemadura en el esófago será mayor, el organismo como mecanismo de defensa produce mas salivación, sin embargo es insuficiente, existe además una sensación angustiosa de ahogo con por espasmo laringeo y con periodos de apnea ( falta de respiración )con el susto consecuente, Si el vomito es intenso puede irse a la traquea produciendo una peligrosa broncoaspiración con una neumonía concomitante y aunque no sea intenso el vomito puede afectar a las vías respiratorias produciendo una bronquitis crónica que se puede confundir con un problema asmatiforme., en conclusión el reflujo gastroesofágico debe tomarse como un factor precipitante o coadyuvante en estos problemas respiratorios, aquí es muy importante el criterio por un medico experimentado para hacer un diagnostico diferencial correcto. Desnutrición, puede presentarse por la falta de una alimentación inadecuada porque el niño rehúsa el alimento y su aporte de nutrientes es insuficiente dando lugar a un grado variable de desnutrición. Ya mencione los cuadros respiratorios repetitivos y su confusión con otra patología respiratoria, las crisis de apnea ( crisis de asfixia ), incluyendo la apnea del sueño y se menciona también como la causa de muerte de cuna.. Sea dicho de paso que una esofagitis crónica pueda dar lugar a un Esófago de Barret cuya complicación temida es con un Adenocarcinoma (Cáncer) pero esto solo sucede en la edad adulta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Este capitulo le corresponde al Pediatra y o al Cirujano pediatra. Basado en los datos clínicos y confirmado con los exámenes de laboratorio y de gabinete, practicados por personas calificadas y con experiencia, . Mencionare los estudios de apoyo, Rx de tórax, Serie esófagogastrica, esofagoscopia y broncoscopía con aspiración bronquial con búsqueda de Lipófagos, Ph metria, búsqueda del Elicobacter Piloric, manometria, eventualmente biopsias La Cintigrafía es otro estudio usando el Tegnesio 99 que es un radiofármaco administrado en una papilla la ventaja es que puede identificar con seguridad la existencia de broncoaspiración desventaja es que existen pocos centros para practicarla además del costo, No debe de olvidarse en descartar una alergia alimentaria, principalmente a la proteina de la leche de vaca (APLV) los sintomas y signos pueden ser parecidos al ERGE o coincidir en ambos casos. Todos estos exámenes deben de ser selectivos y no necesariamente rutinarios.

DIAGNOSTICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Lo inicio con una premisa: no todo niño que vomita es por un reflujo gastroesofágico sobre todo si es lactante, la responsabilidad recae en su Pediatra existiendo casos muy fáciles de diagnosticar por ser muy obvios los difíciles que son los que ponen a prueba la capacidad y experiencia del Pediatra.

TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Partiendo de que el diagnostico del reflujo gastroesofágico quedo plenamente establecido solamente hay dos opciones:

I.- Tratamiento medico  y Tratamiento Quirúrgico

Por fortuna la mayoría de los casos se resuelven siguiendo un tratamiento medico adecuado, administrando una dieta para el reflujo; igualmente hay casos sobre todo en lactantes que suelen resolverse espontáneamente , como medida practica y profiláctica la decisión de medicarlos es valida y no esperar el reproche del familiar por no haberlo indicado en su momento, su pediatra será el que indique el tratamiento adecuado, aunque existen lineamientos “llamémoslos rutinarios” el tratamiento debe ser personalizado mencionare el efecto terapéutico que se persigue con los medicamentos

PROCINETICOS :

METOCLOPRAMIDA PARA EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El efecto de este medicamento es aumentar el tono muscular del esfínter inferior del esófago (EEI) haciéndolo competente, tiene además otro efecto que es acelerar el peristaltismo del esófago e igualmente del estomago para su vaciamiento mas rápido sin embargo tiene como efectos secundarios indeseables el producir efectos extrapiramidales.

LA DOMPERIDONA PARA EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es otra opción sin los inconvenientes antes mencionados.

El procinético CISAPRIDA, su acción es igualmente aumentar el vaciamiento tanto del esófago como del estomago sus efectos no son tan espectaculares pero carece de efectos secundarios.

Los medicamentos coadyuvantes son los que neutralizan o suprimen el ácido del estomago

LA RANITIDINA PARA EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es de los mas usados cuyo objeto es prevenir la esofagitis y eliminar el dolor por la quemadura del esófago.

El otro medicamento es el OMEPRAZOL (bloqueador de la bomba de protones) el cual suprime totalmente la secreción gástrica. Los antiácidos comunes solo neutralizan temporalmente la acides y eventualmente se prescriben.

ALIMENTACIÓN EN EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Se recomienda que la alimentación a base de seno materno debe de prologarse lo mas posible, es significativo la disminución en la incidencia en la presentación del ERGE, disminuyendo los sintomas de reflujo en bebes. Existen en el mercado formulas complementarias antireflujo ( AR ) cuyo fundamento es hacerlas de mas fácil digestión , hidrolizadas y con efectos antialérgicos , algunas de ellas por cierto muy caras ,la verdad es que hay que probar hasta encontrar la formula que mejor le acomode al bebe, recomendable no dar volúmenes excesivos y con horarios controlados, se sugiere aunque es discutible el espesamiento de la formula con cereales gel o almidones para darle una mayor densidad. desde luego se evitaran los alimentos grasos, ácidos. o con gas y en el caso de la administración de un antibiótico por vía oral será conveniente administrado mezclado con los alimentos. Otros buenos tips son ayudarle a eructar para sacar el aire en forma sutil, manejo cuidadoso, ropa holgada y la posición en decúbito prono de lado y no horizontal facilitando el vaciamiento gástrico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El Reflujo Gastroesofágico bien manejado eventualmente requiere la cirugía: desde luego que existen casos en que se agotaron todas las medidas y definitivamente fracaso el tratamiento medico no queda otra opción que el tratamiento quirúrgico( tales como casos de apnea repetitiva, bronconeumonias de repetición ) en otras palabras en donde existe un riesgo de vida evidente el tratamiento a seguir será la cirugía., en general la cirugía bien practicada tiene una baja morbilidad. La técnica quirúrgica se practica por Laparoscopia dada sus múltiples ventajas es la ideal el procedimiento se le conoce con el nombre de FUNDOPLICATURA DE NISSEN consiste fundamentalmente en crear un esfínter competente en la parte terminal del esófago utilizando el estomago (Fundus gástrico) sin necesidad de abrirlo, las complicaciones post-operatorias existen pero afortunadamente son bajas. Finalizo esta presentación con una imagen que pretende se entienda mas objetivamente el problema del padecimiento: reflujo ligero grado 1 si abarca tercio inferior, moderado grado 11 si abarca tercio medio, y severo grado 111 -1V si abarca tercio superior y vías respiratorias.