Por la Psic. Sofia Mann de Dayán

Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia

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Un trastorno alimenticio, cercanamente asociado a la anorexia nerviosa, que también afecta sobre todo a mujeres adolescentes o en edad adulta joven es la Bulimia Nerviosa, el cual se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad o “atracones”, que son seguidos por conductas compensatorias inapropiadas.

El Manual de Estadística Diagnóstica en su IV edición (DSM-IV)  especifica los criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa que son los siguientes:

1)  La presencia de atracones recurrentes; siendo que un atracón se caracteriza por la ingesta excesiva de alimento en un corto periodo de tiempo (por lo general menor a 2 horas) acompañado de un sentimiento de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (por ejemplo: la sensación de no poder parar de comer o no poder parar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

Los atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar (la persona puede comenzar su ingesta en un restaurante y terminarla en su casa). A pesar de que el tipo de comida que se consume en estos atracones puede ser variada, generalmente se trata de alimentos dulces y de alto contenido calórico. Son comidas fáciles de masticar. Generalmente esta ingesta sin control se da a escondidas o de la manera más disimulada posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan por una rápida ingesta del alimento. (Casper, 1980)

Algunas factores que precipitan o inducen al atracón podrían ser: los estados de ánimo disfóricos, situaciones de estrés, el hambre intensa secundaria a una dieta rigurosa o sentimientos hacia el peso, la silueta y los alimentos (Herzog, 1982).

Cabe mencionar que, en contraste con los pacientes anorexicos, los pacientes bulimicos llegan a disfrutar del hecho de comer en exceso, disfrutan su apetito y el pensar en qué es lo que comerán cuando lleguen a su casa o a algún lugar donde sea accesible la obtención de comida. Sin embargo esto no deja de causarles un temor irremediable hacia la comida y hacia desarrollar obesidad (Mintz, 1985).

2)  Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, que tienen el fin de no ganar peso, como son: provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno o dietas severas y ejercicio en exceso.

El método más habitual es el vómito inducido, el cual es empleado por 80-90% de las personas con este padecimiento. Los efectos inmediatos de  provocarse el vómito son la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito será el verdadero objetivo del paciente (esto dependiendo de las necesidades  y causas intrínsecas y a veces inconscientes de las pacientes para desarrollar tal patología)

3)  Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, por lo general, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.

4)  La autoevaluación está exageradamente influenciada por el peso y la silueta corporales.

Las pacientes bulímicas se encuentran abrumadas por la vergüenza, autodesdén y desprecio que sienten hacia su persona y hacia sus malos hábitos alimenticios.

         Este tipo de pacientes se percatan de sus malos hábitos alimenticios, aunque por otro lado también son conscientes de su incapacidad de dejar de comer durante el periodo de atracón, incluso cuando ya se sientan saciadas. Se preocupan mucho por su aspecto fisico y temen volverse gordas. Puede estar alterada su adaptación sexual, y su conducta variará entre promiscuidad y restricción de la actividad sexual. Este trastorno se acompaña también de otros diversos síntomas relacionados con un pobre control de impulsos, como alcoholismo, abuso de sustancias, robos menores, automutilación y gestos e intentos de suicidio.  La mayor parte de las pacientes experimentan fluctuación del peso y éste varía típicamente entre un poco bajo o un poco alto. Otros síntomas que acompañan a la bulimia son edemas de manos y pies, dolor de garganta, caries dentales, dolor abdominal, sensación de plenitud y fatiga. Son comunes las anormalidades menstruales pero la amenorrea no suele durar mucho (Casper, 1980).

         En el periodo que sigue a la comida en exceso, la mayoría de los bulímicos sienten disgusto y enojo por su falta de autocontrol, culpabilidad por haber comido alimentos “prohibidos” que violan sus estrictos e irreales estándares alimenticios y depresión por su incapacidad de dejar de comer en exceso. Estos sentimientos tan negativos y distónicos, sirven para la purga, que deshace el acto de haber comido; sin embargo, cabe mencionar que  en muchos casos la purga no logra atenuar estos sentimientos negativos y de esta manera el malestar se hace más evidente, creando en los pacientes un círculo vicioso de pensamientos (Herzog, 1982).

         Mucho se ha relacionado este trastorno con una estructura de la personalidad limítrofe o fronteriza, en donde el poco control de impulsos, el constante sentimiento de vacío, las relaciones interpersonales inestables y de suma dependencia y la inestabilidad emocional lleva a los pacientes a periodos de atracón que los haga sentirse  en relación con personas cercanas y sobretodo con figuras parentales primitivas (como si la ingesta de alimentos representara la incorporación del objeto al propio cuerpo). Por otra parte  las conductas purgativas representan el deseo contrario de poder independizarse y ser seres autónomos y separados de la madre. Estos pacientes no son capaces de expresar sus deseos, miedos y fantasías por medio de lo verbal por lo que tienden a la actuación de sus deseos más inconscientes y un tipo de esta actuación es la ingesta voraz para después tener un periodo de purga que lo libere de la culpa y enojo que sienten posteriormente (Gunderson, 1984).

No se sabe la causa de la bulimia. La naturaleza incontrolada en crisis de la conducta alimenticia ha hecho que algunos investigadores infieran que la bulimia pueda ser una variante de las crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo temporal); sin embargo las pocas anomalías que presentan estas pacientes en el electroencefalograma, deduce lo contrario.

         Por su parte Herzog (1982),  propone una teorización específica acerca de la infancia de este tipo de pacientes, en la que estos mismos solían mostrarse excesivamente dependientes de sus madres. Estas por su parte mostraban un alto grado de ansiedad y se relacionaban con sus hijos de forma sobreprotectora, colmándolos de cuidados y alimentos por encima de sus necesidades. Las connotaciones simbólicas del alimento como equivalente del amor parecen estar en la base de este trastorno, cuyos problemas principales estriban, en cierta medida, en los sentimientos de depresión y de culpa que suceden a los episodios de atracones, pues el sujeto no ha podido controlarse.

Las teorías psicoanalíticas insisten en la naturaleza simbólica de los atracones como manifestaciones de los deseos inconscientes sexuales o agresivos. Por lo que el autodesprecio y los vómitos autoinducidos después de los atracones podrían representar autocastigo inducido por los remordimientos a causa de las transgresiones fantasiosas. (Casper, 1980). Actualmente los teóricos del self plantean que los trastornos alimenticios se crean debido a una falla crónica en la interacción entre la niña en crecimiento y el medio que la rodea. “las demandas narcisistas de la niña no pueden ser atendidas empáticamente por un objeto cuyo equilibrio narcisistico está de alguna manera perturbado” (Sands, 1991; citado en Juárez, 1997). De esta manera el  alimento se convierte en el sustituto de las carencias del objeto en su relación con el self.

Muchos autores concuerdan con la idea de una falla a nivel de simbolización. Los pacientes bulimicos son incapaces de expresar y comunicar afectos y sentimientos propios por lo que sustituyen esta falla creando síntomas alimenticios que manifiesten su conflicto relacional con las figuras parentales. (Shneider, 1991).

Con respecto a esto, Herzog, (1982), hace mención del ciclo atracón - vómito que puede representar una aceptación ritual, seguida por rechazo de objetos amados simbólicos. Por lo tanto la bulimia quizá representa un intento por controlar el ambiente externo. Este tipo de pacientes suelen tener poco amor propio y quizá los vómitos o demás conductas compensatorias representen una purga simbólica de los malos aspectos del yo. Los pacientes bulímicos a menudo tienen relaciones objetales alteradas que se recapitulan en sus conductas alimenticias. 

Con respecto a esto Shneider en su artículo “Gender Identity Issues in Male Bulimia Nervosa” (1991) menciona que no se da de manera igual en los hombres como en las mujeres, y que la causa principal en los hombres va más allá de la falla en cuanto a la relación objetal con la madre, sino que se refiere a las consecuencias de dicha falla en tal relación. Las mujeres bulimicas presentan los atracones como forma de  dar sentido a la relación con su madre y de sentirse en cierta forma integradas en su imagen femenina, mientras que las conductas purgativas posteriores a dichos atracones son un deseo de independencia y autonomía, además de representar un control y una agresión hacia la figura materna.

En los casos de hombres bulimicos las cosas ocurren de diferente manera. En etapas preedípicas el varón muestra una identificación con la madre debido a la simbiosis que vive con ella, sin embargo, gracias a la figura paterna logra desidentificarse de esta imagen de la madre y reindentificarse con una figura masculina. Sin embargo cuando esta figura masculina está ausente o es percibida como amenazadora o punitiva (en los casos de padres abusadores), hay una falla en esta identificación con lo masculino, provocando así una falla en la identidad genérica del sujeto. Los varones bulimicos presentan este trastorno como una manifestación de sus problemas de identidad de género. Es por esto que muchos autores insisten en la idea de que los hombres bulimicos son homosexuales, sin embargo éstos pueden o no serlo,  la principal falla de los mismos es esta falta de identidad con el género masculino que los hace reaccionar y actuar sus deseos  e impulsos por medio de la comida.

EVOLUCIÓN NATURAL

De manera más frecuente la bulimia se inicia en la adolescencia o en el principio de la edad adulta en sujetos que tratan conscientemente de mantenerse delgados. La iniciación al mismo suele ocurrir después de cambios de la situación de vida, como dejar el hogar, iniciar la universidad, cambiar de trabajo o participar en una nueva relación (Casper, 1980).

La evolución suele ser crónica y los pacientes suelen enfrascarse años en esta conducta antes de pedir o acudir a tratamiento. La cronicidad del trastorno depende de cada persona y de su respuesta al tratamiento. Muchos casos informan experimentar periodos de mejoría relativa y otros periodos de empeoramiento. La evolución natural de la bulimia se puede ver afectada en quienes se inducen los vómitos por el mecanismo que emplean (Casper, 1980).

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA

Se han propuesto varias técnicas cognoscitivas y conductuales para el tratamiento de este trastorno. La mayoría de los clínicos se concentran en la interrupción del ciclo de comer en exceso y purgarse ya sea por medio del automonitoreo de estas conductas (métodos conductuales), entrenamiento de relajación, identificación y modificación de distorsiones cognoscitivas y la alteración del entorno según sea necesario. También se utilizan sustancias antidepresivas como tratamiento que evita los atracones, sin embargo tienden a ocurrir frecuentemente recaídas cuando se dejan de tomar estos medicamentos (Herzog, 1982).

Por su parte la autora Silvia Wainsztein en 1996 propone la visión multidimensional  de este trastorno para el ofrecimiento de un mejor  tratamiento posible para la bulimia y la anorexia nerviosa en donde se niega a ver estos trastornos alimenticios como entidades patológicas independientes, por lo que las sitúa en un contexto, situación y época específica para cada paciente. En la adolescencia  los sujetos tienden a tener ciertos ídolos que transmiten una forma de ser definida y específica. La desestructuración imaginaria que implica el periodo de la pubertad  y la adolescencia representa un campo propicio para  “enbanderar” estos ídolos que los permite pertenecer al grupo de sus semejantes.

Las fantasías comunes de las adolescentes se despliegan alrededor del pánico a ser “gordas”. Esta autora propone que la bulimia nerviosa se presenta como la respuesta disponible que la pulsión de muerte desencadena en el sujeto. El ello que ordena gozar, transforma la demanda en un mandato. Es allí donde  se presenta el impulso primitivo de agresión o muerte. El trastorno bulimico es presentado como desencadenate de la depresión  por un duelo que no termina de producirse. El duelo se refiere a la pérdida de la infancia, que ahora, en esta etapa, se hace más manifiesta y amenazante para el sujeto.

Una de las principales dificultades en el tratamiento de estos pacientes es la instauración de la transferencia. En general son traídos por los padres, o derivados por otros, debido  a la angustia que despierta por su consecuente riesgo de vida y por la activación de un duelo sin resolver. Los pacientes mismos no parecen preocuparse, por lo que no tratan de establecer relación alguna con el terapeuta, casi no hablan y si lo hacen es de manera impulsiva y poco controlada, se muestran ansiosas y en ocasiones deprimidas. El sentimiento que tiene el analista es que para ellos no hay razón de saber, por lo que no hay necesidad de hablar. Solo hay actuación y un intento feróz por conservar la identidad del ser bulímica y de un saberlo todo acerca de ello. La información que poseen acerca de su enfermedad y que sostienen como un saber científico, las hace pretender un saber que recubra la falta fundamental que hay de inadecuación entre sujeto y objeto. Los pacientes viven sus relaciones objetales como fallas inevitables por lo que es muy difícil para ellos entablar una relación igual con un terapéuta al que transfieren esta falla.

Una vez comprendida esta situación y la complejidad de la misma, el terapeuta deberá lograr la transferencia por parte del paciente de estas “fallas” para así elaborarlas y regresarlas al paciente de la forma menos amenazante que le sea posible.

Personalmente creo que esta propuesta es buena, en el momento en que el paciente sea regresado a la posibilidad de establecer y transferir en el terapeuta aspectos de sus primeras relaciones, esperará la misma respuesta que hasta el momento ha tenido, pero al ver que en este caso la historia de falla y mala relación objetal no se repite, logrará integrar una imagen primitiva con los aspectos presentes que le permitirá esclarecer sus relaciones y adoptar otro compromiso y relación con la comida.

Muchas veces me he preguntado el porqué los autores tienen esa necesidad de involucrar ala madre en todo tipo de trastorno y disfunción mental. Pero específicamente en cuanto a trastornos de la conducta alimenticia. Esto quedo aclarado al realizar el presente trabajo. Pienso que no se puede hablar de un trastorno de la alimentación sin involucrar la figura materna y la relación establecida tempranamente con ella debido a que la madre representa “alimento” y al estar afectada la imagen que uno tiene de la misma y la relación temprana con ella, necesariamente se ve afecta su función y representación relacional con el hijo. Esta es la alimentación.

La información que se encuentra en www.cerebrito.com no debe de usarse como un sustituto a la atención médica y consejo de su pediatra. Es posible que existan variaciones en el tratamiento, que su pediatra o médico pueda recomendar, en base a hechos y circunstancias individuales.